In tutti i Paesi industrializzati, il diabete mellito evidenzia un preoccupante aumento in termini sia di incidenza sia di prevalenza, da mettersi per lo meno in parte in relazione con il maggiore benessere e con la variazione degli stili di vita.
Tra il 1994 e il 2010 è stato calcolato che, a livello mondiale, i casi di diabete di tipo 2 si sono sostanzialmente triplicati, con un aumento di oltre il 50% per quanto riguarda l’Europa occidentale, tanto da indurre l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) a parlare di una vera e propria “epidemia”.
Anche il diabete di tipo 1 mostra, a livello mondiale, un trend di marcato incremento e, in riferimento all’Europa occidentale, i dati OMS indicano un aumento del numero di pazienti del 36% tra il 1994 e il 2010 (dati diffusi dal Ministero della Salute).
In Italia, la prevalenza negli anni ’70 era del 2,5% per arrivare nel 2004 al 4-4,5%. I dati sul diabete di tipo 2 forniti dall’Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare indicavano che il 9% circa degli uomini e il 6% circa delle donne nella popolazione di età compresa fra 35 e 74 anni soffrivano di diabete mellito.
La causa più comune di decesso tra i diabetici adulti d’Europa è la malattia coronarica e diversi studi hanno evidenziato un rischio di un evento coronarico 2-3 volte più alto rispetto ai soggetti senza diabete.
Non è quindi casuale che la European Society of Cardiology (ESC) e la European Association for the Study of Diabetes (EASD) abbiano recentemente optato per la stesura di linee guida unificate delle due Società scientifiche sulla gestione di diabete e patologie cardiovascolari. Il documento si prefigge di migliorare la gestione dei pazienti con diabete conclamato, a rischio di sviluppo di diabete o con alterata tolleranza al glucosio, affrontando in modo particolare il problema delle patologie cardiovascolari in questi gruppi di popolazione. Nell’introduzione del testo viene sottolineato come il diabete e la patologia cardiovascolare rappresentino di fatto le due facce di una stessa moneta, in accordo con la scelta delle linee guida NCEP-ATP III di equiparare il diabete alla malattia coronarica in termini di rischio cardiovascolare e con la vasta quota di pazienti con cardiopatia che sviluppano un’alterazione del metabolismo del glucosio o un diabete di tipo 2 franco. Per facilitare l’individuazione del diabete in chi è affetto da una patologia coronarica e, viceversa, per la diagnosi di una patologia vascolare nel diabetico, ESC e EASD hanno sviluppato l’algoritmo riportato nella Figura 1.
Vale inoltre la pena richiamare i criteri attualmente adottati per la diagnosi di diabete mellito, riportati nelle raccomandazioni 2009 dell’American Diabetes Association (ADA) (Tabella 1).
Il rischio di sviluppo di coronaropatia evidenzia comunque variazioni tra diabete di tipo 1 e 2. L’EURODIAB IDDM Complication Study, che ha coinvolto 3250 pazienti con diabete di tipo 1 provenienti da 16 nazioni europee, ha evidenziato una storia di malattia coronarica, in base al riscontro di alterazioni dell’ECG, nel 9% degli uomini e nel 10% delle donne, con una prevalenza crescente dal 6% nel gruppo 15-29 anni al 25% nel gruppo 45-59 anni e con un trend in aumento in parallelo alla durata della storia di malattia.
Nei pazienti con diabete di tipo 1 si assiste, di fatto, a un netto aumento del rischio di malattia coronarica in concomitanza alla comparsa di nefropatia diabetica. Questa associazione è condizionata non solo dall’iperglicemia, ma anche da altri fattori di rischio, quali ipertensione e dislipidemia, oltre che (purtroppo ancora troppo spesso) dal fumo di sigaretta.
Per quanto riguarda il diabete di tipo 2, sono disponibili i dati di uno studio finlandese con 7 anni di follow-up, nonché quelli del Nurse’s Health Study con 20 anni di follow-up, da cui si rileva che il numero di decessi per cause coronariche tra i diabetici senza storia di infarto del miocardio (IM) si dimostra paragonabile a quello dei non diabetici con storia di IM, mentre la combinazione di diabete e storia di IM identifica un gruppo di soggetti a rischio particolarmente elevato di morte coronarica. Gli studi hanno inoltre mostrato che i fattori di rischio concomitanti (ipertensione, dislipidemia, fumo) giustificano solo parzialmente l’aumento del rischio associato al diabete, che dipende dunque in parte direttamente dall’iperglicemia. Nel grande studio osservazionale Interheart Case Control Study, che ha raccolto una popolazione mista proveniente da tutte le parti del mondo, la presenza di diabete è risultata associata a un aumento superiore a due volte del rischio cardiovascolare in entrambi i sessi e indipendentemente dall’etnia.
Di fatto, la relazione tra iperglicemia e rischio cardiovascolare va considerata come un continuum e per ciascun aumento dell’1% dei valori di emoglobina glicata (HBA1c) si può individuare un aumento definito del rischio cardiovascolare. In effetti, mentre in passato gli studi iniziali non avevano evidenziato un’associazione tra iperglicemia e malattia coronarica (ma erano gravati da difetti metodologici importanti), fin dal 1980 è nota l’associazione tra valori di glucosio a digiuno o di glucosio post-carico e rischio coronarico nella popolazione generale.
Per quanto riguarda le condizioni pre-diabetiche, numerosi studi hanno evidenziato che le informazioni ricavate dalla glicemia post-prandiale (valutabile tramite OGTT [Oral Glucose Tolerance Test]) sono più rilevanti dei valori di glicemia a digiuno nel prevedere il futuro rischio di patologie cardiovascolari. Il test da carico si è in effetti dimostrato predittivo del rischio cardiovascolare anche in soggetti con livelli di glicemia a digiuno normali. Le evidenze più convincenti di una relazione fra tolleranza al glucosio alterata e aumento del rischio di malattia coronarica sono state ottenute dallo studio DECODE, un’analisi unificata di 10 studi prospettici di coorte europei che hanno complessivamente valutato oltre 22.000 soggetti. Le percentuali di decesso per tutte le cause, per cause cardiovascolari e per malattia coronarica sono risultate più elevate tra i soggetti in cui la diagnosi di diabete è stata posta in base all’iperglicemia a 2 ore dal test da carico rispetto ai soggetti in cui questo criterio diagnostico non veniva soddisfatto. Un aumento di mortalità è stato rilevato anche tra i soggetti con tolleranza al glucosio alterata, ma non in soggetti che manifestavano solo un’alterazione della glicemia a digiuno, così come in caso di valori normali di glicemia a digiuno. Resta peraltro ancora da dimostrare se una riduzione dei valori di glicemia a 2 ore dal carico sia in grado di ridurre il rischio cardiovascolare (alcuni studi sono ancora in corso). Le linee guida ESC/EASD del 2007 hanno inoltre definito gli interventi terapeutici utili al controllo metabolico, ma anche alla riduzione del rischio cardiovascolare nel paziente diabetico (Tabella 2).
Secondo l’ADA, ai fini non solo della salute cardiovascolare, individuare una condizione di pre-diabete quando non di diabete franco è di fondamentale importanza e i test andrebbero considerati negli adulti di qualunque età in sovrappeso od obesi (BMI >25 kg/m2) con uno o più fattori di rischio per diabete o comunque oltre i 45 anni di età. In caso di risultati normali, si ritiene in ogni caso opportuno ripetere i test a distanza di tre anni. La valutazione può essere effettuata valutando la glicemia a digiuno (Fasting Plasma Glucose, FPG) o effettuando il test di tolleranza al glucosio a 2 ore con il carico di 75 grammi di glucosio (OGTT). Inoltre, in presenza di un’alterazione della glicemia a digiuno (Impaired Fasting Glucose, IFG) si può considerare di seguito un OGTT per meglio definire il rischio di evoluzione a diabete e il rischio cardiovascolare. Nei soggetti con pre-diabete si raccomanda di procedere all’identificazione e all’eventuale trattamento degli altri fattori di rischio cardiovascolare.
Tra gli obiettivi glicemici da considerare negli adulti vi è la riduzione dell’HbA1c al di sotto o comunque intorno al 7% poiché questo risultato ha dimostrato di ridurre le complicanze microvascolari e neuropatiche del diabete sia di tipo 1 sia di tipo 2. Va peraltro sottolineato come gli studi randomizzati e controllati condotti su pazienti con diabete sia di tipo 1 sia di tipo 2 abbiano evidenziato che un controllo glicemico intensivo non ottiene un significativo beneficio nella riduzione degli eventi cardiovascolari rispetto a un controllo glicemico standard, questo per lo meno nella fase di randomizzazione degli studi. Il follow-up a lungo termine delle coorti degli studi Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) e UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) suggerisce, tuttavia, che il trattamento con un target di HbA1c inferiore al 7% negli anni immediatamente successivi alla diagnosi di diabete sia associato a una riduzione a lungo termine del rischio cardiovascolare. Questo target appare pertanto ragionevole nella maggior parte degli adulti per ottenere una riduzione degli eventi macrovascolari. Alcune analisi di sottogruppo degli studi già citati (DCCT e UKPDS), oltre che dello studio Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation (ADVANCE), indicano un modesto beneficio incrementale derivante da un controllo dei valori di HbA1c più aderente alla normalità. In singoli pazienti (ad es., diabete di recente insorgenza, lunga aspettativa di vita, non patologie cardiovascolari rilevanti), un obiettivo più basso del limite di <7% può dunque essere considerato in assenza di problematiche correlate all’ipoglicemia o di altri problemi derivanti dal trattamento farmacologico. Un controllo meno rigoroso della glicemia può, al contrario, dimostrarsi appropriato in soggetti con storia di ipoglicemie gravi, aspettativa di vita limitata, complicanze microvascolari o macrovascolari importanti, comorbilità e diabete di lunga data con difficoltà a raggiungere l’obiettivo glicemico prefissato malgrado la terapia appropriata instaurata.
La prevenzione primaria del diabete di tipo 2 nei soggetti ad alto rischio comprende l’attuazione di programmi strutturati per favorire modificazioni sostanziali dello stile di vita con calo ponderale (moderato, 7% del peso corporeo) e un’attività fisica regolare (150 minuti/settimana di attività aerobica di intensità moderata, vale a dire con raggiungimento del 50-70% della frequenza cardiaca massima; in assenza di controindicazioni si raccomanda anche un’attività di resistenza tre volte alla settimana), con variazioni della dieta comprendenti una riduzione calorica e una diminuzione della componente lipidica. Il fumo di sigaretta deve essere interrotto: in tal senso, sono importanti interventi attivi e il counselling. Le difficoltà di ottenere un calo ponderale e modificare gli stili di vita sono peraltro ben note ed è evidente che una valutazione psicologica e sociale del paziente assume notevole rilievo e dovrebbe essere parte integrante della gestione del paziente diabetico/pre-diabetico a rischio cardiovascolare.
La pressione arteriosa deve essere misurata in occasione di tutte le visite cliniche al paziente diabetico e la presenza di un valore di PA sistolica >130 mmHg o di PA diastolica >80 mmHg andrà confermata in un giorno diverso per porre diagnosi di ipertensione. L’obiettivo pressorio nel paziente diabetico è a valori <130/80 mmHg. In presenza di valori pressori sistolici di 130-139 mmHg o diastolici di 80-89 mmHg si può procedere con variazioni dello stile di vita per tre mesi e, in caso di fallimento di questo approccio, intervenire poi con la terapia farmacologica. In caso di ipertensione più grave (>140 mmHg di PA sistolica o >90 mmHg di PA diastolica) è necessario associare i farmaci alle variazioni allo stile di vita, che andranno comunque il più possibile favorite.
Per quanto concerne la terapia farmacologica, il paziente con diabete e ipertensione dovrebbe essere trattato con un regime comprendente un farmaco attivo sul sistema renina-angiotensina e dunque in prima istanza con un ACE-inibitore (o con un bloccante recettoriale se sussistono problematiche di tollerabilità). In caso di necessità, per raggiungere i target pressori le linee guida ADA raccomandano l’aggiunta di un diuretico in presenza di una velocità di filtrazione glomerulare (GFR) >30 ml/min/1,73 m2 e un diuretico dell’ansa in caso di GFR <30 ml/min/1,73 m2. Sono peraltro in genere necessari regimi di combinazione di due o più farmaci alle dosi massime per ottenere il controllo pressorio raccomandato. In caso di utilizzo di un ACE-inibitore, un bloccante recettoriale o un diuretico, sarà opportuno il monitoraggio dei livelli sierici di potassio.
Il controllo metabolico del paziente diabetico comprende anche la regolazione dei livelli lipidici, che andranno rivalutati ogni due anni tenendo presente che i target comprendono valori di colesterolo LDL inferiori a 100 mg/dl (e <70 mg dl in presenza di malattia cardiovascolare), colesterolo HDL >50 mg/dl e trigliceridi <150 mg/dl. Le variazioni nella dieta raccomandate prevedono una riduzione dei grassi saturi, dei lipidi della serie trans e dell’apporto complessivo di colesterolo, in aggiunta al calo ponderale, se indicato, e all’attività fisica. Nei pazienti diabetici, la terapia con una statina è peraltro oggi indicata indipendentemente dai livelli lipidici in presenza di malattia cardiovascolare accertata, in soggetti senza malattia cardiovascolare accertata, ma di età >40 anni e uno o più fattori di rischio cardiovascolare aggiuntivi. La somministrazione di una statina andrà inoltre considerata in pazienti a rischio inferiore a quelli precedentemente descritti, ma se dopo le adeguate modificazioni dello stile di vita il colesterolo LDL continua a mantenersi oltre il target di 100 mg/dl. In caso di impossibilità a ridurre i lipidi al target di colesterolo LDL previsti, una riduzione del 30-40% dei valori rispetto al basale è comunque auspicata mediante una terapia farmacologica adeguata con una statina (eventualmente da combinarsi con altri farmaci se la monoterapia non risultasse sufficiente), anche se queste strategie di combinazione non sono state adeguatamente studiate in studi di intervento in rapporto all’esito cardiovascolare e alla sicurezza.
Per quanto riguarda la terapia antipiastrinica, l’aspirina (75-162 mg/die) continua a rappresentare un’importante strategia di prevenzione primaria nei soggetti con diabete di tipo 1 o 2 a rischio cardiovascolare aumentato, come i soggetti di età >40 anni o con fattori di rischio aggiuntivi (storia familiare positiva per patologie cardiovascolari, ipertensione, fumo, dislipidemia o albuminuria). L’aspirina va inoltre usata come prevenzione secondaria nei diabetici con storia di malattia cardiovascolare, da sostituirsi con il clopidogrel, 75 mg/die, in caso di non tolleranza. Una combinazione di questi due antipiastrinici appare utile per un anno dopo una sindrome coronarica acuta. La terapia con aspirina a basse dosi è comunque non raccomandata prima dei 30 anni per l’assenza di evidenze a favore e controindicata prima dei 21 anni per il rischio di sindrome di Reye.
Nella Tabella 3 sono riassunte le raccomandazioni ADA 2009 per quanto riguarda il trattamento della malattia coronarica nei pazienti diabetici, fermo restando che, per quanto concerne lo screening dei pazienti asintomatici, anche nel caso dei diabetici come nella popolazione non diabetica, si raccomanda la valutazione dei fattori di rischio e la stratificazione dei rischio di eventi a 10 anni.
Fonti
- American Diabetes Association Practical Recommendations. Executive summary: standards of medical care in diabetes—2009. Diabetes Care 2009;32(Suppl 1):S6-S12.
- National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation 2002;106(25):3143-3421.
- Pede S, Uguccioni M. Curare il diabete è prevenzione secondaria? Ital Heart J 2004;5(Suppl 4):16S-19S.
- The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary. Eur Heart J 2007;28(1):88-136.
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RIFERIMENTI nel MOLISE
Unità Operativa di Diabetologia, Malattie endocrine e metaboliche
Ospedale “G. Vietri” 86035 LARINO Tel. 0874.827249 Fax 0874.827470 E Mail telediabetologia.larino@gmail.com
Ospedale “S.Timoteo” 86039 TERMOLI Tel. E Fax 0875.7159475
Centro Studi e Ricerche Uni.Diab
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